基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病特殊用藥管理改革問答

**問：哪些疾病屬于重特大疾病？**

答：已享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一大病保險(xiǎn)待遇的20種惡性腫瘤、12種重大器官移植術(shù)及造血干細(xì)胞移植術(shù)、7種少見病、3種慢性腎功能衰竭尿毒癥的血液透析和腹膜透析治療、3種兒童白血病的專項(xiàng)治療以及2021年新納入的橋粒延髓變性3型、囊性纖維化、黏多糖貯積癥等8種疾病。

用藥管理改革的主要內(nèi)容是什么？

答：改革主要包括兩方面內(nèi)容：一是建立重特大疾病特殊用藥使用聯(lián)合管理機(jī)制。由市醫(yī)保局牽頭，聯(lián)合衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障、藥品監(jiān)管等相關(guān)部門組成聯(lián)合管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)特殊用藥的統(tǒng)一管理。二是開展特殊用藥多維度動(dòng)態(tài)評估。按照專家論證的藥物品種目錄，建立特殊用藥目錄動(dòng)態(tài)管理體系，按照藥物品種、用藥方案、使用頻次、用藥周期對特殊用藥進(jìn)行多維度動(dòng)態(tài)評估，完善使用保障和質(zhì)量管理機(jī)制。

特殊用藥目錄是如何動(dòng)態(tài)調(diào)整的？

答：特殊用藥目錄根據(jù)疾病診療指南、用藥指南、藥品說明書及專家論證，按季度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。調(diào)整時(shí)，以專家評審為基礎(chǔ)，綜合考慮臨床獲益、經(jīng)濟(jì)性、可及性等因素，經(jīng)過聯(lián)合管理機(jī)構(gòu)審定后向社會(huì)公布。

符合條件的參保人員如何申請使用特殊用藥？

答：符合條件的參保人員需持醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、醫(yī)療保障證等材料，向戶籍地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出特殊用藥使用申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，核發(fā)特殊用藥使用審批單。參保人員憑審批單到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用特殊用藥，按規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用。

特殊用藥的費(fèi)用如何報(bào)銷？

答：特殊用藥納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍后，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。重特大疾病門診和住院治療發(fā)生的特殊用藥費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，再由大病保險(xiǎn)基金支付符合條件的特藥費(fèi)用，確保參保人員公平享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

如何保障特殊用藥的質(zhì)量和安全？

答：建立特殊用藥供應(yīng)保障和質(zhì)量管理機(jī)制。加強(qiáng)特殊用藥供應(yīng)保障，確保特殊用藥及時(shí)供應(yīng)。同時(shí)，強(qiáng)化特殊用藥質(zhì)量管理，加強(qiáng)對特殊用藥生產(chǎn)、流通、使用全過程的監(jiān)督檢查，保障參保人員用藥安全有效。


各縣（市、區(qū)）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及市直相關(guān)定點(diǎn)零售藥店：

為保障我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡稱“參保人員”）患重特大疾病時(shí)基本醫(yī)療需求，根據(jù)《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕15號）、《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于增加河南省重特大疾病醫(yī)療保障門診病種等有關(guān)問題的通知》（豫人社辦〔2018〕19號）和《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局醫(yī)保發(fā)〔2018〕17號文件將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄有關(guān)問題的通知》（豫人社辦〔2018〕142號）等文件精神，結(jié)合《河南省社會(huì)保障局關(guān)于河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊用藥定點(diǎn)零售藥店申報(bào)的通知》（豫社?！?018〕69號）和我市醫(yī)保改革實(shí)際，決定實(shí)施國家談判藥品及部分價(jià)格較貴的特殊用藥（以下簡稱“特藥”）“雙通道”管理，實(shí)現(xiàn)我市參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店均可購買重特大疾病特藥，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、工作原則

按照自愿申請、方便服務(wù)、公開公平、提倡競爭、擇優(yōu)選擇的工作原則，選擇具備相應(yīng)資格與條件的零售藥店承擔(dān)特藥定點(diǎn)零售服務(wù)。

二、申報(bào)條件

申請?zhí)厮幑?yīng)單位（以下簡稱“申請單位”）應(yīng)為從事醫(yī)藥產(chǎn)品、醫(yī)用材料經(jīng)營業(yè)務(wù)的批零一體化藥品流通企業(yè)或集團(tuán)，由隸屬于該單位的零售藥店承擔(dān)特藥定點(diǎn)零售服務(wù)。

（一）申請單位應(yīng)符合以下條件：

1、近三年無藥品經(jīng)銷、醫(yī)保管理重大違規(guī)或失信行為，且無重大藥品質(zhì)量事故；