淄博市基本醫(yī)療保險病種分值付費暫行辦法解讀

為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，進一步完善淄博市基本醫(yī)療保險支付方式，提升醫(yī)療服務質量，保障參保人員醫(yī)療權益，特制定本辦法。

病種分值付費的適用范圍

本辦法適用于淄博市參加基本醫(yī)療保險且享受基本醫(yī)療保險待遇的人員，在住院醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

病種分值付費的原則

病種分值付費遵循公平、科學、可控的原則，以醫(yī)療質量和效率為導向，體現(xiàn)“按病種付費、按分值核算、超支自負、結余留用”的支付模式。

病種分值付費的籌資范圍

病種分值付費籌資范圍包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金。統(tǒng)籌基金支付標準按醫(yī)療費用實際發(fā)生額的70%確定，個人賬戶資金支付標準按醫(yī)療費用實際發(fā)生額的30%確定。

病種分值付費的管理機構

淄博市醫(yī)療保障局負責全市病種分值付費工作的統(tǒng)籌、協(xié)調和監(jiān)督管理。全市病種分值付費價格由淄博市醫(yī)療保障局制定并公布。

病種分值付費的工作流程

病種分值付費工作流程主要包括病種分值確定、分值付費結算、監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)。醫(yī)療機構按照病種分值表確定的分值，結合實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行結算。醫(yī)療保障經辦機構根據(jù)審核確定的醫(yī)療費用分值，按規(guī)定的支付標準進行支付。


淄人社發(fā)〔2018〕108號

各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育局：

現(xiàn)將《淄博市基本醫(yī)療保險病種分值付費暫行辦法》印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。

淄博市人力資源和社會保障局 淄博市財政局淄博市衛(wèi)生和計劃生育委員會

2018年11月29日

淄博市基本醫(yī)療保險病種分值付費暫行辦法

第一條 為完善基本醫(yī)療保險付費制度，提高基金使用效率，根據(jù)《淄博市人民政府辦公廳關于進一步推進基本醫(yī)療保險付費方式改革的實施意見》（淄政辦發(fā)〔2016〕15號），制定本辦法。

第二條 醫(yī)療保險經辦機構與本市定點醫(yī)療機構結算職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人發(fā)生的住院費用，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱病種分值付費，是指醫(yī)療保險經辦機構在基本醫(yī)療保險基金總額控制前提下，對結算期內定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用進行分值量化，確定各定點醫(yī)療機構參與結算的分值和分值單價后，在各定點醫(yī)療機構之間進行結算和分配。

第四條 職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行單獨核算，遵循“預算控制、分級管理、季度預結、年度結算”的原則。

第五條 科學編制年度市內住院支出預算，按照以下公式確定年度病種分值支出預算總額。

職工/居民年度病種分值住院支出預算總額＝年度職工/居民醫(yī)療保險預算總收入－市級風險備用金－普通門診支出－門診慢性病補助支出－大病保險支出－省平臺異地聯(lián)網結算支出－零星報銷支出－輔助付費方式病種支出。