醫(yī)保報(bào)銷流程
醫(yī)保報(bào)銷流程具體如下：參保人員就醫(yī)時(shí)，使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行身份識(shí)別，并出示有效證件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)就診情況，按照醫(yī)保政策對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行審核，并出具相應(yīng)的結(jié)算單；參保人員在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口，持結(jié)算單和相關(guān)資料辦理報(bào)銷手續(xù)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，將報(bào)銷金額打入?yún)⒈Ｈ藛T指定的賬戶。
醫(yī)保報(bào)銷范圍
醫(yī)保報(bào)銷范圍主要包括住院醫(yī)療費(fèi)、門診特定項(xiàng)目治療費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)。住院醫(yī)療費(fèi)包括基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和特殊醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，其中基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)主要包括床位費(fèi)、伙食費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等；特殊醫(yī)療服務(wù)費(fèi)主要包括使用高新技術(shù)治療的費(fèi)用、器官移植費(fèi)用等。門診特定項(xiàng)目治療費(fèi)是醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的特定門診診療項(xiàng)目，如化療、放療、腎透析等。生育醫(yī)療費(fèi)是醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，如分娩費(fèi)、產(chǎn)前檢查費(fèi)等。
醫(yī)保報(bào)銷比例
醫(yī)保報(bào)銷比例因參保地區(qū)和參保人群不同而有所差異。一般情況下，退休人員的醫(yī)保報(bào)銷比例較高，在職職工次之，居民醫(yī)保報(bào)銷比例最低。同一參保人群，不同醫(yī)療項(xiàng)目報(bào)銷比例也不相同，常見(jiàn)病、多發(fā)病報(bào)銷比例較低，大病、重病報(bào)銷比例較高。例如，在職職工的門診特定項(xiàng)目治療費(fèi)報(bào)銷比例一般為50%左右，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為80%左右。
醫(yī)保報(bào)銷額度
醫(yī)保報(bào)銷額度是指醫(yī)保基金每年為參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。醫(yī)保報(bào)銷額度因參保地區(qū)和參保人群不同而有所差異。例如，某地區(qū)退休人員的醫(yī)保報(bào)銷額度為每年10萬(wàn)元，而該地區(qū)在職職工的醫(yī)保報(bào)銷額度為每年5萬(wàn)元。參保人員的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)醫(yī)保報(bào)銷額度后，需要自行承擔(dān)剩余費(fèi)用。
醫(yī)保報(bào)銷時(shí)間
醫(yī)保報(bào)銷時(shí)間一般為參保人員就醫(yī)后3個(gè)月內(nèi)。如果參保人員在就醫(yī)后3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有辦理報(bào)銷手續(xù)，則視為放棄報(bào)銷。例如，某參保人員于2023年1月1日就醫(yī)，則其應(yīng)在2023年4月1日之前辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。
醫(yī)保報(bào)銷所需材料
辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)時(shí)，參保人員需要提供以下材料：身份證、醫(yī)?？?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的結(jié)算單、病歷資料、發(fā)票、收據(jù)等。部分地區(qū)還要求提供參保證明、戶口本等其他材料。具體所需材料以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求為準(zhǔn)。
醫(yī)保異地報(bào)銷
異地就醫(yī)人員辦理醫(yī)保報(bào)銷，需要先辦理異地就醫(yī)備案，然后按照參保地的醫(yī)保報(bào)銷流程辦理報(bào)銷手續(xù)。異地就醫(yī)報(bào)銷比例和報(bào)銷額度與參保地相同，但異地就醫(yī)備案時(shí)間超過(guò)一定期限的，異地就醫(yī)報(bào)銷比例有所降低。例如，某參保人員在其參保地以外就醫(yī)，且異地就醫(yī)備案時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，則其異地就醫(yī)報(bào)銷比例為60%。
申報(bào)材料
一、必備材料：
參保人本人的社會(huì)保障卡、參保人本人或代理人有銀聯(lián)標(biāo)志的廈門本地儲(chǔ)蓄卡、代理人身份證原件及復(fù)印件
二、醫(yī)療類材料：
（一）門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：
門診發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、門診（急診）病歷（診療記錄詳盡完整）。
（二）住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：
住院發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)匯總清單、出院小結(jié)或記錄（中途結(jié)賬提供階段小結(jié)，死亡者提供死亡記錄）。
三、報(bào)銷類別及證明類材料：
1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)：須轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)備手續(xù)，如病情緊急，應(yīng)轉(zhuǎn)外入院7日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)；
2、異地安置、異地工作：要求異地居住、工作在半年以上，且事前須辦理報(bào)備手續(xù)；
3、出差、探親、旅游等短期外出期間的醫(yī)療費(fèi)：①急性?。簣?bào)銷時(shí)提供出差證明、探親證明、外出旅游合同、實(shí)名機(jī)票車票等）；②慢性病的門診維持治療：增加提供廈門診療的病歷，在外期間診療措施不能超出在廈原診療措施；
4、異地分娩：住院分娩費(fèi)用及合理的產(chǎn)前、產(chǎn)后檢查費(fèi)用；
5、廈門本地及同城化地區(qū)社保系統(tǒng)故障不能實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)處發(fā)票背書證明并蓋章；
6、社會(huì)保障卡掛失或損壞、制卡延遲：社?？ü芾砜瓢l(fā)票背面蓋章確認(rèn)；
7、門診單月就診次數(shù)超20次：收費(fèi)票據(jù)須是刷卡結(jié)算并顯示掛號(hào)次數(shù)，須提供門診記錄；
8、急性病或搶救未攜帶社會(huì)保障卡：門診或住院病歷應(yīng)記錄詳細(xì)、明確，足以認(rèn)定為急性病或搶救；
9、離休干部目錄外藥品費(fèi)用：需提供“離休干部目錄外藥品審批表”并加蓋醫(yī)院醫(yī)保管理部門公章；省兩費(fèi)中心托管的離休干部保健對(duì)象須提供保健證；
10、參保身份、變更（中斷繳費(fèi)不超一月），更換參保單位，地稅數(shù)據(jù)到賬延遲：于地稅辦理完變更手續(xù)并于次月中旬確認(rèn)到賬后可辦理報(bào)銷；
11、新生兒出生起醫(yī)療費(fèi)用：出生三個(gè)月內(nèi)應(yīng)及時(shí)辦理參保并繳費(fèi)，在繳費(fèi)到賬后方可辦理報(bào)銷。須提供出生證（原件、復(fù)印件）；發(fā)生費(fèi)用時(shí)未起名的新生兒，醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、匯總清單、出院記錄等報(bào)銷憑證上姓名統(tǒng)一采用母親或父親姓名后加“之子”或“之女”；
12、交通事故或其他意外傷害事故（參保人無(wú)責(zé)除外）：交通事故須提供交警出具的事故責(zé)任認(rèn)定書，第三方已賠付的醫(yī)療費(fèi)不再重復(fù)支付，屬參保人酒后駕駛、無(wú)證駕駛或其它自我故意行為所致者不予報(bào)銷；其他意外傷害事故須提供公安部門的事故責(zé)任證明，屬本人故意、參與斗毆或違反治安管理?xiàng)l例者不能報(bào)銷；
13、先行支付：無(wú)法確定第三人（公安或司法部門證明），或雖能確定第三人但法院執(zhí)行困難（法院證明）者，填寫《廈門基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)書》，提交審核確認(rèn)符合社保法規(guī)定的先行支付范圍后，方可辦理報(bào)銷；
14、同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)或其他非社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)者：商保等其他保險(xiǎn)已賠付者，需提供加蓋理賠業(yè)務(wù)專用章的發(fā)票原件、理賠決定書及理賠費(fèi)用計(jì)算清單，商保等其他保險(xiǎn)已賠付的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩辉僦貜?fù)報(bào)銷。
其它事項(xiàng)：
1、參保人應(yīng)在發(fā)生費(fèi)用月份基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用正常繳費(fèi)到賬后再前來(lái)辦理報(bào)銷手續(xù)，到賬查詢電話：12333；特別注意：未及時(shí)繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷！
2、我市醫(yī)保結(jié)算年度是以本年7月1日至次年的6月30日為一個(gè)年度；跨年度住院者費(fèi)用匯總清單應(yīng)按醫(yī)保年度分開(kāi)，即6月30日前一份清單，7月1日后一份清單；
3、參保人在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)必須在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開(kāi)始后的3個(gè)月內(nèi)（即9月30日前）報(bào)銷受理完畢。