城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革指導意見解讀
問題一：本次改革的目的和意義是什么？
本輪改革旨在優(yōu)化資源配置、提高基金使用效率、提升醫(yī)保服務水平。通過建立多元協同、價健量足、可持續(xù)的支付方式，促進醫(yī)療衛(wèi)生高質量發(fā)展，更好滿足參保群眾的多樣化醫(yī)療需求。
問題二：改革的主要內容是什么？
改革主要包括建立按人頭付費、按病種付費、按床日付費、按服務項目付費等多元協同的支付方式；推進按病種收費分類體系建設；探索發(fā)展總額預付、按日額付費等復合式付費方式；完善與支付方式改革相配套的醫(yī)保服務管理和考核評價機制。
問題三：如何推進按病種付費改革？
按照“分類、分級、分步”原則，重點圍繞住院醫(yī)療中高值、常見病種開展按病種付費改革，逐步擴大覆蓋范圍；建立以疾病診斷相關分組（DRG）為核心、以質量和成本為導向的付費標準體系；加強按病種付費質量控制和動態(tài)調整，促進醫(yī)療資源合理配置和使用。
問題四：如何加強醫(yī)保服務管理和考核評價？
建立健全醫(yī)保服務管理和考核評價體系，加強對醫(yī)療機構和參保人的管理；完善醫(yī)保信息平臺建設，實現信息共享和監(jiān)管互通；開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項行動，強化醫(yī)?；鹭攧栈楹瓦`規(guī)行為查處；定期評估支付方式改革效果，不斷完善政策措施，提高改革成效。
問題五：本次改革將帶來哪些影響？
本次改革將促進醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務質量和效率；引導參保群眾理性就醫(yī)，減少不必要的醫(yī)療費用支出；減輕參保企業(yè)的用工成本，提升社會保障水平；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
現將《內蒙古自治區(qū)關于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
2015年11月13日
內蒙古自治區(qū)關于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見
為深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務供需雙方的引導和對醫(yī)療費用的制約作用，提高基金使用效率，根據《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）和《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）以及《內蒙古自治區(qū)政府辦公廳關于印發(fā)自治區(qū)全面推開旗縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知》（內政辦發(fā)〔2015〕103號）、《內蒙古自治區(qū)政府辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的實施意見》（內政辦發(fā)〔2015〕118號）的要求，結合自治區(qū)實際提出如下意見。
一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的目標任務和基本原則
全區(qū)各統籌地區(qū)應結合強化醫(yī)?；鹗罩ьA算管理的要求，全面開展醫(yī)療保險付費總額控制，到2015年底，覆蓋區(qū)域內50%以上的定點醫(yī)療機構，2016年逐步擴大到所有定點醫(yī)療機構。積極探索推廣病種付費，大力推行住院、門診大病按病種付費，積極推進門診統籌按人頭付費，有條件的地區(qū)，按病種付費的病種不低于100個。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。建立健全醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構的談判協商機制與風險分擔機制，到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的復合型醫(yī)保支付制度。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的基本原則是：
（一）科學合理?？傤~控制指標和病種支付標準要以定點醫(yī)療機構歷史結算數據和基金預算為基礎，統籌考慮成本上漲、基金收支、醫(yī)療服務變化及分級診療和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展等情況，進行科學測算并合理確定。
（二）總額控制。堅持以“收定支、收支平衡、略有結余”的原則，合理確定支付標準，保障參保人員基本醫(yī)療需求，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費用過快增長。
（三）激勵約束。建立“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，完善監(jiān)督考核辦法，提高定點醫(yī)療機構控制成本和規(guī)范醫(yī)療行為的主動性、積極性。
（四）談判協商。建立健全醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協商機制，通過談判合理確定總額控制指標、病種支付標準以及按人頭付費標準等關鍵指標。
（五）強化管理。全面推進醫(yī)療保險智能監(jiān)控，發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)控作用，維護參保人員權益，確保付費方式改革后醫(yī)療服務水平不降低、質量有保障。
二、深入開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險復合型支付方式改革
（一）穩(wěn)妥實行基本醫(yī)療保險支付總額控制
1、合理確定統籌地區(qū)總額控制指標。統籌地區(qū)要綜合考慮前三年定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍住院費用結算情況，結合年度基金收支預算安排，扣除異地就醫(yī)、大病保險、門診統籌等費用，綜合考慮各類支出風險因素，合理確定住院醫(yī)療費用年度總控指標，按定點醫(yī)療機構當年統籌基金預留10%左右的風險調劑金。對當年住院醫(yī)療費用總控指標的設定，要以上年住院費用預算控制額為基數，結合當年基金收支和醫(yī)療費用合理增長等因素確定。在開展總額控制的同時，要注意維護參保人員基本權益，醫(yī)療機構要將參保人員住院期間目錄外醫(yī)療費用控制在住院總費用的10%以內，切實減輕參保人員個人負擔。
2、細化分解總額控制指標。醫(yī)保經辦機構要根據統籌地區(qū)年度總額控制指標和定點醫(yī)療機構級別、類別、特點以及提供的醫(yī)療服務數量和質量，結合醫(yī)藥分開、分級醫(yī)療服務體系建設等因素，通過談判協商，合理分配各定點醫(yī)療機構年度住院費用總控指標。各定點醫(yī)療機構總控指標由基數和調整系數計算生成?？偪刂笜嘶鶖凳歉鶕夏甓榷c醫(yī)療機構總控預算指標和實際執(zhí)行情況確定，調整系數應綜合考慮定點醫(yī)療機構住院人次人頭比、次均費用增幅等因素確定。也可將少數重特大疾病的高額醫(yī)療費用單列在總額控制指標之外。首次實行總額控制的定點醫(yī)療機構，可以該定點醫(yī)療機構前三年的醫(yī)療費用水平為基數，也可參照同級同類定點醫(yī)療機構的平均醫(yī)療費用水平確定。各統籌地區(qū)應于每個醫(yī)保結算年度結束后1-2個月內通過談判協商將總額控制指標細化落實到各定點醫(yī)療機構。并與貫徹分級診療制度結合起來，按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構的差別支付政策，注重向基層醫(yī)療機構傾斜，適應分級醫(yī)療服務體系建設和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
3、建立激勵約束機制。嚴格基金預算執(zhí)行力，強化總控約束力。按照“結余留用、超支分擔”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構對結余總控額度與超支費用的獎勵和分擔辦法，增強醫(yī)療機構進行控費和成本核算的責任，提高基金使用效率。對低于年度控費總額并完成規(guī)定服務量和指標要求的，結余部分可作為獎勵留給醫(yī)療機構；對超出年度控費總額的全部合理醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構共同承擔。具體辦法由各地醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構協商確定，應在定點服務協議中予以明確，并報自治區(qū)相關部門備案。
（二）積極開展基本醫(yī)療保險按病種付費
1、加快推進按病種付費。各地要選擇臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術成熟且質量可控、費用水平可考量的常見病、多發(fā)病，以及兒童白血病、先心病等重大疾病優(yōu)先開展按病種付費。鼓勵將一些在門診可以開展且比住院開展更方便的手術病種納入到按病種付費范圍，實施日間手術按病種付費。
2、合理確定病種結算指標。對各級各類醫(yī)療機構的病種付費標準由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構根據基金支付能力和以往規(guī)范治療費用情況，綜合考慮醫(yī)療機構類型、等級、功能定位等因素統一談判商定。商定結果報業(yè)務主管部門和同級財政部門。病種付費標準應根據價格指數、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)療費用支出水平、醫(yī)學科技發(fā)展、合理的臨床路徑等相關政策變化適時調整。
3、切實保障參保人員待遇水平。參保患者報銷醫(yī)療費用實行直接結算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊咦≡海颊咧恍杞患{個人支付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構結算。醫(yī)療機構不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費用。
（三）積極協同推進分級診療和雙向轉診制度機制建立，實行差別化的醫(yī)保支付政策，對沒有按照轉診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例；對嚴格執(zhí)行轉診程序的，其住院起付線可實行累積計算，由基層醫(yī)療機構按規(guī)定轉診到上級醫(yī)療機構的，其在基層醫(yī)療機構收取的起付線累加到上級醫(yī)療機構起付線中，由上級醫(yī)療機構轉診到基層醫(yī)療機構康復、治療的，可免收基層醫(yī)療機構住院起付線。