玉林市基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違規(guī)處理辦法解讀

問：基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有哪些違規(guī)行為將被處罰？

玉林市基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為處罰辦法規(guī)定，違規(guī)行為包括：擅自提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分收取參保人員費(fèi)用；未按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)相關(guān)信息；虛報(bào)、冒領(lǐng)或騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金等。

處罰細(xì)則

問：基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有哪些處罰措施？

對(duì)于違規(guī)行為，將根據(jù)情節(jié)輕重分別給予：警告、責(zé)令改正、處以罰款、暫?；踞t(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、取消定點(diǎn)資格等處罰。

復(fù)議與行政處罰

問：對(duì)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的處罰決定不服怎么辦？

當(dāng)事人對(duì)處罰決定不服，可在收到處罰決定書之日起60日內(nèi)向作出處罰決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其上級(jí)主管部門提出行政復(fù)議；也可以在收到處罰決定書之日起6個(gè)月內(nèi)依法向人民法院提起行政訴訟。

其他相關(guān)

問：哪些行為屬于虛報(bào)、冒領(lǐng)或騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金？

虛報(bào)、冒領(lǐng)或騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為包括：提供虛假信息、使用虛假材料騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；虛開就醫(yī)憑證；套取或騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金等。

問責(zé) 追責(zé)

問：造成重大損失或者社會(huì)影響惡劣的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將采取哪些措施？

對(duì)于造成重大損失或者社會(huì)影響惡劣的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將依法追究相關(guān)當(dāng)事人的法律責(zé)任，并向有關(guān)部門移交涉嫌犯罪的案件。


玉人社規(guī)〔2018〕4號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、玉東新區(qū)人事勞動(dòng)保障局，市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局：

現(xiàn)將《玉林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違規(guī)處理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

玉林市人力資源和社會(huì)保障局

2018年11月28日

玉林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違規(guī)處理辦法

第一條為加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“兩個(gè)定點(diǎn)”）的監(jiān)督管理，規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，保證基金的合理使用，根據(jù)《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（桂人社發(fā)〔2014〕57號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕6號(hào)）、《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（桂人社發(fā)〔2017〕8號(hào)）等文件的規(guī)定以及定點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條人力資源和社會(huì)保障部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對(duì)“兩個(gè)定點(diǎn)”進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)生違反法律法規(guī)行為的，行政部門依法依規(guī)處理；違反服務(wù)協(xié)議約定的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議及有關(guān)規(guī)定處理。

第三條在一個(gè)自然年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一，停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議1—6個(gè)月進(jìn)行整改:

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷樣本總費(fèi)用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費(fèi)占比超過10%的；