醫(yī)保參保范圍有哪些人群？
門診慢性病有什么報銷規(guī)定？
異地就醫(yī)結(jié)算方式如何變化？
大病保險保障范圍有什么變化？
醫(yī)保最新政策
為貫徹落實《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（青島市人民政府令第235號，以下簡稱《辦法》），現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、關(guān)于參保與繳費
（一）職工社會醫(yī)療保險
1．自2015年1月1日起，非本市戶籍的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員參加本市職工社會醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保），需在本市參加職工基本養(yǎng)老保險累計滿1年后方可申請；此前已經(jīng)參保繳費的可繼續(xù)參保繳費。靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，按照本人基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)執(zhí)行。
2．關(guān)于基本醫(yī)療保險最低繳費年限認定及補繳問題。
參保職工在本市職工醫(yī)保制度實施以前，凡參加本市職工基本養(yǎng)老保險的，其養(yǎng)老保險的繳費年限（含視同年限）視同職工醫(yī)保繳費年限；未實行職工基本養(yǎng)老保險的，其符合國家規(guī)定的工作年限視同職工醫(yī)保繳費年限。職工醫(yī)保制度實施以后，按實際繳納職工醫(yī)保費的時間計算繳費年限。職工醫(yī)保制度實施以前的視同繳費和實施以后的實際繳費年限之和，為本人累計繳費年限。軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員人員，其軍齡視同職工醫(yī)保繳費年限。
本市職工醫(yī)保制度實施時間，按參保人參加職工醫(yī)保所在區(qū)劃分別確定：市南區(qū)、市北區(qū)（含原四方區(qū)）、李滄區(qū)、膠州市以2001年1月1日為線；即墨市以2001年5月為線；萊西市以2002年06月為線，平度市以2003年11月為線；城陽區(qū)、黃島區(qū)、嶗山區(qū)以2004年7月1日為線；軍隊機關(guān)事業(yè)單位以2005年1月1日為線。
2010年7月1日《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（人社部發(fā)〔2009〕191號）實施前，轉(zhuǎn)入的基本養(yǎng)老保險繳費年限（含視同年限）視同基本醫(yī)療保險繳費年限；2010年7月1日人社部發(fā)〔2009〕191號實施后，按轉(zhuǎn)出地確認的基本醫(yī)療保險繳費年限（含視同年限）累計。
職工醫(yī)保參保人符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時達不到最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由用人單位和職工分別按照欠繳年度的繳費基數(shù)和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照辦理退休（職）時政策規(guī)定的繳費比例和差額年限補繳。原按＂城鎮(zhèn)非從業(yè)人員＂身份參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，其2014年度及以前個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費可抵減一次性補繳額。
基本醫(yī)療保險繳費年限不足且辦理退休（職）手續(xù)時未按規(guī)定辦理一次性補繳的，退休（職）后不享受職工社會醫(yī)療保險待遇。退休（職）后又要求辦理補繳的，按照退休（職）時應當補繳的一次性補繳額予以補繳，并從補繳次月起享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
3．關(guān)于特殊情況退費處理。因重復繳費、超齡繳費、退保等特殊情況需做職工社會保險退費處理的參保人，退費期間已經(jīng)享受職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，原已繳納的職工社會醫(yī)療保險費不予退還。其中退費后按規(guī)定享受職工基本養(yǎng)老保險待遇和退休人員社會醫(yī)療保險待遇期間除外。
（二）居民社會醫(yī)療保險
1．各類學校、學前教育機構(gòu)負責本校（園）學生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作。原參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中小學校、學前教育機構(gòu)的農(nóng)村戶籍的學生兒童，由所在區(qū)（市）政府指定統(tǒng)一的代收機構(gòu)，原則上由所在的學校、學前教育機構(gòu)代收。
其他居民以戶為單位，由其戶籍所在地的街道辦事處（鎮(zhèn)人民政府）、街道人力資源和社會保障服務中心（以下稱街保中心）和居（村）民委員會負責參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作。其中，市內(nèi)三區(qū)居民在三區(qū)范圍內(nèi)可通過街保中心就近辦理參保繳費。
2．非本市戶籍的學前教育機構(gòu)在冊兒童參加居民社會醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保），需其父母一方正在參加本市社會保險并連續(xù)繳費滿一年以上。父母一方屬經(jīng)區(qū)（市）級及以上黨委組織部門、人力資源社會保障行政部門批準調(diào)入人員；駐青部隊現(xiàn)役軍人、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部及退伍軍人，不受參加本市社會保險時間限制。
在《辦法》實施前，已經(jīng)參加原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的非本市戶籍的學前教育機構(gòu)在冊兒童，2015年可繼續(xù)參保繳費，從2016年起按《辦法》規(guī)定執(zhí)行。
3．具有本市各類學校學籍的非中國籍的＂大學生＂、＂少年兒童＂可按《辦法》規(guī)定參加本市居民醫(yī)保，享受同等待遇。學前教育機構(gòu)在冊的非中國籍少年兒童，按非本市戶籍少年兒童參保規(guī)定辦理。
4．關(guān)于居民醫(yī)保補繳問題。以2015年1月1日居民醫(yī)保啟動時間為線，符合參保條件未及時參?；蛑袛嗬U費的參保居民，以后年度參保時應確認其符合參保條件的初始年度（嬰兒、新入學大學生、戶籍遷入人員等新符合參保條件的居民，按《辦法》第四十三條規(guī)定應當參保的截止時間所在年度認定），扣除本人參加本市職工醫(yī)?；蛲獾鼗踞t(yī)療保險的年度后，核定個人應當補繳年度，并按規(guī)定補繳歷年應由個人繳納的居民醫(yī)療保險費。其中成年居民歷年補繳檔次，按補繳時當年參保繳費檔次確定。
5．關(guān)于特殊情況退費處理。參保居民繳費后，在待遇享受期開始之前，因死亡、出國定居或戶口遷出本市等特殊情況可申請退費，退費后不再享受退費年度的居民醫(yī)保待遇。進入待遇享受期后，個人已繳納的居民醫(yī)療保險費不予退還。
二、關(guān)于基金財務管理
（一）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險資金實行市級統(tǒng)籌、分級管理。其中市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)、黃島區(qū)實行市級統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支；即墨市、膠州市、平度市、萊西市暫實行分別統(tǒng)籌，適時納入市級統(tǒng)籌。大病醫(yī)療救助資金實行市級統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支。
（二）各級社會保險費代收機構(gòu)應于每月21日前將代收的醫(yī)療保險費全部上解至區(qū)（市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)基金收入戶。屬于市級統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支的醫(yī)?；穑鲄^(qū)（市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應于每月23日前全部上解至市級征繳經(jīng)辦機構(gòu)收入戶中，市級征繳經(jīng)辦機構(gòu)應于每月月末前全部上解至市級醫(yī)療保險財政專戶；屬于暫分別統(tǒng)籌的醫(yī)保基金，各區(qū)（市）征繳經(jīng)辦機構(gòu)應于每月月末前全部上解至同級醫(yī)療保險財政專戶。
（三）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應開設支出戶銀行賬戶，由財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)兩個月的基金支出額撥付支出賬戶備付金，用于醫(yī)療保險待遇支出。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月按照實際支出額度向財政部門報送用款預算，由財政部門從醫(yī)療保險財政專戶向支出戶劃撥資金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應于每月5日前向財政部門申請撥付當月支出戶備付金，財政部門應于每月10日前將資金撥付到位。
（四）社會醫(yī)療保險基金參與青島市社會保險基金保值增值運營，基金銀行賬戶利息計算由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與資金存儲銀行通過談判協(xié)商約定，當年籌集的部分，不得低于活期存款利率；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，不得低于3個月期整存整取存款利率；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，不得低于3年期零存整取存款利率。
（五）各區(qū)（市）應建立基金運行情況分析和風險預警制度，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中存在的風險并提前預警，按照規(guī)定程序向相關(guān)部門報告，研究確定解決方案，確?；鸬陌踩\行。
（六）嶗山區(qū)、城陽區(qū)、黃島區(qū)（含原膠南市）農(nóng)村居民納入市級統(tǒng)籌前，原新農(nóng)合基金超支部分由各區(qū)財政負責解決。
三、關(guān)于社會醫(yī)療保險待遇管理
（一）用人單位整體欠繳職工社會保險費的，欠繳期間其在職職工醫(yī)療保險待遇由單位按照社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以負擔；單位整體補交后，按規(guī)定與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。其中整體欠繳用人單位的退休人員、在職死亡人員，單位和個人按規(guī)定補齊社會保險費后，補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定納入社會醫(yī)療保險報銷；與整體欠繳用人單位解除或終止勞動關(guān)系的人員，單位和個人按規(guī)定補齊社會保險費6個月后，補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定納入社會醫(yī)療保險報銷。
（二）原在本市連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人參加職工醫(yī)保后，在職工醫(yī)保待遇6個月等待期內(nèi)，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險個人帳戶待遇，并可繼續(xù)按規(guī)定享受原居民醫(yī)保待遇，其中原居民醫(yī)保待遇享受期終止的，可按原居民醫(yī)保繳費及待遇標準補繳補報。一個年度內(nèi)，已享受的居民醫(yī)保待遇納入職工社會醫(yī)療保險最高支付限額、門診大病病種限額、門診統(tǒng)籌最高支付限額管理。
（三）參保人員跨年度住院發(fā)生的醫(yī)療費，原則上按出院日期所在年度政策及待遇標準結(jié)算；住院期間參保類別、繳費檔次變化的，醫(yī)療費原則上按出院日期所在年度政策及待遇標準結(jié)算。
四、關(guān)于醫(yī)保業(yè)務管理
（一）關(guān)于持卡就醫(yī)
自2015年1月1日起，參保人持社會保障卡就醫(yī)、購藥實行全市定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。未申領(lǐng)或啟用加載金融功能社會保障卡的人員，原勞動保障卡和居民醫(yī)保卡可繼續(xù)使用;原新農(nóng)合人員可持過渡卡辦理醫(yī)保身份確認和費用結(jié)算。參保人持加載金融功能社會保障卡入院的，可以不出示居民身份證。
按照市政府有關(guān)部署和要求，加載金融功能的社會保障卡逐步取代定點醫(yī)療機構(gòu)的＂就診卡＂，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)就醫(yī)、購藥、防病＂一卡通＂。
（二）關(guān)于醫(yī)療保險＂三個目錄＂
自2015年1月1日起，職工和居民社會醫(yī)療保險參保人執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍。
基本醫(yī)療保險藥品目錄按通用名管理，除100mL以上含藥大容量輸液藥品（不含診斷用藥）和未列入藥品目錄的西藥品種組成的復合藥物外，藥品通用名和劑型等與藥品目錄所列一致的品種在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。市人力資源社會保障行政部門根據(jù)臨床實際和基金使用情況適時對所列藥品自負比例、最高限價、最高價格和限定支付范圍等及藥品目錄的大容量輸液藥品、復合藥物品種和定點醫(yī)院的院內(nèi)自制劑品種進行調(diào)整。
市人力資源社會保障行政部門根據(jù)臨床實際和基金使用情況適時調(diào)整醫(yī)療服務項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍的支付范圍和支付標準。經(jīng)物價部門新核定的醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施，市人力資源社會保障行政部門可在試行半年后，經(jīng)專家論證，符合條件的納入醫(yī)療保險支付范圍。
（三）關(guān)于住院分娩醫(yī)療費
參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和居民社會醫(yī)療保險的參保人，符合計劃生育政策、在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，憑青島市社會保障卡、身份證、計劃生育服務手冊辦理入院手續(xù)后，享受住院分娩報銷待遇，支付標準分別為1000元/人和800元/人，醫(yī)療費總額達不到支付標準的，按實際醫(yī)療費支付。住院分娩醫(yī)療費統(tǒng)籌支付額不納入基本醫(yī)療保險支付限額，個人負擔部分不納入大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助范圍。上述人員住院分娩有合并癥的，住院分娩醫(yī)療費與合并癥分別結(jié)算，治療合并癥發(fā)生的費用按照社會醫(yī)療保險住院待遇標準結(jié)算。
上述人員配偶符合《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》第十七條規(guī)定條件，且本人住院分娩醫(yī)療費報銷金額低于其配偶應享受生育補助金標準的，由生育保險基金按規(guī)定予以補足差額。
（四）關(guān)于門診大病
《辦法》實施后，職工和居民社會醫(yī)療保險參保人按照統(tǒng)一的門診大病病種范圍和審批標準申辦門診大病資格?！掇k法》實施前原新農(nóng)合已經(jīng)審批、不屬于社會醫(yī)療保險門診大病病種范圍內(nèi)的門診大病患者仍按原標準享受待遇，但不再審批新的相關(guān)病種門診大病。
（五）關(guān)于大病醫(yī)療保險起付標準
2015年參保職工和參保居民大病醫(yī)療保險的起付標準，分別暫按15000元和20000元執(zhí)行。
（六）關(guān)于大病醫(yī)療救助
職工和居民社會醫(yī)療保險參保人享受統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇，并在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
特藥、特材準入實行競爭性談判、政府采購。納入救助的特藥、特材品種每年根據(jù)資金運行情況和臨床實際情況適時調(diào)整。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立特藥、特材責任醫(yī)師備案制度，實行動態(tài)管理，有關(guān)情況定期向社會公布。
（七）關(guān)于單位補充醫(yī)療保險備案。
鼓勵有條件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位建立補充醫(yī)療保險制度。補充醫(yī)療保險實施方案應由用人單位職工（代表）大會討論決定，報當?shù)厝肆Y源社會保障行政部門。補充醫(yī)療保險費在工資總額5%以內(nèi)部分，企業(yè)可以直接從成本中列支，由用人單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托商業(yè)保險機構(gòu)管理。
五、關(guān)于新舊制度平穩(wěn)過渡問題
（一）職工和居民社會醫(yī)療保險參保人均以2015年1月1日為限，此前發(fā)生的醫(yī)療費仍按原政策規(guī)定報銷，此后發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)一改按新政策規(guī)定報銷。參保人醫(yī)療費跨2015年1月1日的，應分開結(jié)算，其住院醫(yī)療費按一次住院負擔起付標準。
（二）原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一截止到2014年12月31日，自2015年1月1日起統(tǒng)一改按自然年度執(zhí)行。參保人在2014醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院次數(shù)累加到新年度計算起付標準；在2014醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費合并到新年度計算起付標準；在2014醫(yī)療年度內(nèi)負擔的統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用和統(tǒng)籌范圍外費用，分別合并到2015年度計算大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助的起付標準；在2014醫(yī)療年度內(nèi)已經(jīng)享受的住院和門診大病報銷待遇，不抵減2015年度報銷額度。
（三）《辦法》實施初期，原城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)暫統(tǒng)一納入社會醫(yī)療保險定點管理，再逐步按照相關(guān)文件進行規(guī)范管理。
六、本通知自2015年1月1日起實施，有效期至2019年12月31日。