團(tuán)體保險條款設(shè)置的重要性
團(tuán)體保險條款的設(shè)置至關(guān)重要，因為它不僅決定了員工的保障范圍，還影響著公司的成本和風(fēng)險管理策略。因此，理解條款的內(nèi)涵，并根據(jù)企業(yè)需求進(jìn)行定制，是確保團(tuán)體保險有效性的關(guān)鍵。
保障范圍的確定
確定適當(dāng)?shù)谋Ｕ戏秶菆F(tuán)體保險條款設(shè)置的核心。這涉及到評估員工的需求，考慮行業(yè)風(fēng)險，并確保保障水平符合法律法規(guī)的要求。保障范圍包括基本醫(yī)療保險、重大疾病保險、人壽保險和意外傷害保險等。
保障限額的設(shè)定
保障限額是指保險公司在特定保險項目下承擔(dān)賠償責(zé)任的最高金額。保障限額的合理設(shè)定需要平衡員工的保障需求和公司的成本控制。過高的保障限額會增加保費，而過低的保障限額可能無法滿足員工的醫(yī)療需求。
保障條件的界定
保障條件是指觸發(fā)保險理賠的具體情況。條款中應(yīng)明確規(guī)定保障責(zé)任的起止時間、理賠申請程序、除外責(zé)任和等待期等內(nèi)容。清晰的保障條件有助于避免理賠糾紛，保障保險的公平性和有效性。
保費計算方式
團(tuán)體保險保費的計算方式取決于多種因素，包括員工人數(shù)、保障范圍、保障限額和風(fēng)險評估等。條款中應(yīng)明確規(guī)定保費的計算方法，并考慮保費分期支付、調(diào)整和續(xù)保等事項。
免責(zé)條款的約定
免責(zé)條款是指保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任的情況。條款中應(yīng)清晰列明免責(zé)條款，包括投保人故意隱瞞或虛報信息、投保人違反保險合同約定導(dǎo)致事故發(fā)生等情形。合理的免責(zé)條款有助于保障保險的穩(wěn)定性和公平性。
條款修改和續(xù)保
團(tuán)體保險條款可能需要根據(jù)法律法規(guī)的變化、員工需求的調(diào)整或保險市場情況的變動而進(jìn)行修改。條款中應(yīng)規(guī)定條款修改的程序，并明確續(xù)保條件，包括保費調(diào)整、保障范圍變更和保障責(zé)任的延續(xù)等內(nèi)容。
在保險合同關(guān)系中，保險公司和投保人都需要盡到相關(guān)的義務(wù)，才能充分保障團(tuán)體險作用的發(fā)揮。就完善團(tuán)體險合同訂立的問題，浦東法院金融庭庭長王鑫指出，應(yīng)特別重視團(tuán)體險條款的設(shè)置。保險公司應(yīng)積極梳理保險條款，對保險合同的條款結(jié)構(gòu)和內(nèi)容表述進(jìn)行合理簡化，對保險內(nèi)容，特別是保險期間、投保方式避免作重復(fù)矛盾的約定。
王鑫建議，在訂立合同的過程中，雙方應(yīng)盡合理全面履行說明的義務(wù)。如保險公司可將明確的理賠標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為合同附件進(jìn)行專項釋明，要求業(yè)務(wù)員在與公司訂立團(tuán)體險合同時對保險條款進(jìn)行口頭說明，做到“投保不帶疑，理賠不拖沓”；公司在投保團(tuán)體險時，也應(yīng)如實告知員工工作內(nèi)容及相關(guān)情況，并將相關(guān)材料提交保險公司審查備案，以便發(fā)生糾紛時能夠及時舉證。
針對保險合同履行中的糾紛，王鑫認(rèn)為，雙方應(yīng)嚴(yán)格落實合同約定。投保人應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定提交團(tuán)體險被保險人名單、繳納保費、辦理理賠。保險公司應(yīng)該嚴(yán)格保險合同的締約過程，對于定期提交被保險人名單的，應(yīng)嚴(yán)格按照約定督促執(zhí)行，避免倒簽現(xiàn)象發(fā)生。
對投保公司來說，應(yīng)該如何選擇團(tuán)體保險的險種、如何避免不必要的糾紛發(fā)生？王鑫特別指出：
首先，選擇保險產(chǎn)品應(yīng)綜合考慮產(chǎn)品特性，盡量平衡公司和員工的利益。從保險的利益來說，有員工身故、傷殘、門診、住院等多項具體利益。
其中，員工因意外身故、傷殘的保險更多是分擔(dān)了公司的風(fēng)險，而員工門診、住院、重大疾病等更多的是保障員工個人的利益。在選擇團(tuán)體保險的產(chǎn)品時，應(yīng)將這兩方面的利益全都考慮進(jìn)去。特別是一些高風(fēng)險的行業(yè)，團(tuán)體保險的產(chǎn)品更要全面一些。
其次，在選擇團(tuán)體保險險種時既要考慮行業(yè)特性和工作內(nèi)容，也要考慮公司人員組成的具體情況。如以銷售人員或其他需要經(jīng)常外出的員工為主的，可以優(yōu)先考慮購買團(tuán)體意外傷害保險和團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險。而如果是以辦公人員為主的單位，則可以優(yōu)先選擇團(tuán)體醫(yī)療保險和團(tuán)體重大疾病保險。
再者，在購買保險產(chǎn)品之前，應(yīng)多咨詢專業(yè)人士的意見，清楚保險產(chǎn)品的條款，嚴(yán)格按照約定履行相關(guān)手續(xù)。如果在投保及理賠的過程中，投保公司不夠謹(jǐn)慎，而保險公司也沒有進(jìn)行一定的審查，就容易引發(fā)糾紛。