一、政策調(diào)整的背景

居民醫(yī)保政策運行過程中凸顯出來的矛盾和問題，迫切需要對政策進行進一步調(diào)整和完善。居民基本醫(yī)療保險政策實施近一年來，居民醫(yī)保基金收支基本平衡，居民醫(yī)保待遇得到有效保障，制度運行相對平穩(wěn)，基本實現(xiàn)了預期的目標和要求。但是政策實施過程中也發(fā)現(xiàn)一些矛盾和問題：

一是據(jù)統(tǒng)計，鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際報銷比同原先新農(nóng)合相比降低10個百分點以上，占居民參保人口80%以上的農(nóng)村居民在基層就醫(yī)報銷待遇減低，引起農(nóng)村參保人員的普遍反映甚至質(zhì)疑。

二是某些大病實際報銷水平同整合前相比降低，患者負擔加重。

三是個別縣市區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費和普通門診醫(yī)療費在分配使用上存在結(jié)構(gòu)性矛盾。在調(diào)研中，有的縣市區(qū)反映普通門診統(tǒng)籌基金按每人每年60元的標準劃撥定額偏低，村衛(wèi)生室不夠用，影響了簽約積極性；而有的縣市區(qū)則反映定額偏高，用不了，反而擠占了住院基金。出現(xiàn)這些問題是正常的，因為原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩個制度整合的過程，是一個逐漸融合和磨合的過程，也是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題并解決問題不斷完善的過程。雖然在2015年年中對部分居民醫(yī)保政策進行了微調(diào)，收到了一定的成效，但是基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比偏低的問題尚未得到根本解決，這就需要在2016年的政策中進行調(diào)整。

二、政策調(diào)整依據(jù)

落實省市黨委政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，適應分級診療的要求。省委辦公廳、省政府辦公廳《關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（魯政辦發(fā)【2015】53號）和市醫(yī)改辦《關于進一步深化公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》要求，“強化醫(yī)保政策杠桿作用，實行差別化支付政策，拉大不同層級醫(yī)療機構(gòu)間的支付起付線和報銷比例差距，對經(jīng)轉(zhuǎn)診的參保人員醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，對未經(jīng)轉(zhuǎn)診的參保人員適當降低醫(yī)保報銷比例。對符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的上轉(zhuǎn)住院患者可以連續(xù)計算起付線，下轉(zhuǎn)患者不設基層起付線，促進患者有序流動。研究實施縣域內(nèi)就診病種縣域外轉(zhuǎn)診限額報銷措施，適當提高居民大病保險縣域內(nèi)就診補償比例，引導常見疾病縣域內(nèi)診療。調(diào)整醫(yī)?；鹪诓煌墑e醫(yī)療機構(gòu)的支出結(jié)構(gòu)，適當向基層傾斜，以提高基層醫(yī)療機構(gòu)診治患者的積極性。”當前醫(yī)?；鹗罩胶饷媾R嚴峻形勢，2015年職工醫(yī)?；甬斊谑罩笨趯⒔?億元，居民醫(yī)保缺口在3000萬元左右，不管是從當前還是從長期來看，抓住國家和省市建立分級診療制度的重要機遇，適應分級診療的要求，順勢而為，調(diào)整醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)?；鸬母軛U和引領作用，對于降低醫(yī)?；鹬С?，緩解醫(yī)保基金壓力，避免因單方政策調(diào)整過大引起的社會震蕩和不良反響，保證醫(yī)保制度健康和可持續(xù)性都具有重要意義。

三、政策調(diào)整的主要內(nèi)容

主要從五個方面對居民醫(yī)保政策進行了調(diào)整。

一是調(diào)整住院醫(yī)療費報銷比例。一檔繳費人員在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)報銷比例由80%調(diào)整為85%；一、二檔繳費人員在三級醫(yī)院住院報銷比例分別由60%和70%調(diào)整為55%、65%。

二是提高基層醫(yī)療機構(gòu)床位費報銷標準。將一級及以下醫(yī)療機構(gòu)日床位費納入統(tǒng)籌范圍標準分別由8元和9元統(tǒng)一調(diào)整為15元。

三是鼓勵雙向轉(zhuǎn)診。參保人員在三級醫(yī)院住院期間需

轉(zhuǎn)入二級及以下醫(yī)院進行康復或者恢復性治療的,作為一次

住院處理,不再承擔起付標準。

四是提高部分門診特殊慢性病報銷比例。參保人員患惡性腫瘤放化療、血友病、尿毒癥透析、慢性再生障礙性貧血治療、器官移植抗排異, 門診特殊慢性病醫(yī)療費報銷比例分別由一檔繳費60%和二檔繳費70%調(diào)整為65%和 75%。分別提高了5個百分點。

五是調(diào)整普通門診統(tǒng)籌基金劃撥標準。各縣市區(qū)可根據(jù)當?shù)刈≡汉推胀ㄩT診醫(yī)療費用支出實際，適當調(diào)整居民醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)。在確保住院醫(yī)療費用的基礎上，由原先規(guī)定的每人每年60元標準，調(diào)整為在每人每年50元-80元之間，合理確定當?shù)仄胀ㄩT診統(tǒng)籌基金劃撥標準。對于普通門診統(tǒng)籌基金劃撥標準超過每人每年60元的縣市區(qū)，其年度內(nèi)居民醫(yī)?；鸪Р糠郑屑壗y(tǒng)籌基金予以相應調(diào)減。