《方案》中明確規(guī)定，病種付費按照“病種控制、限額結(jié)算、結(jié)余獎勵、超額不補”的原則結(jié)算。參保人員實施按病種結(jié)算，醫(yī)療保險待遇水平不變。參保人員在治療過程中發(fā)生的醫(yī)療費低于病種限額付費標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級，按政策規(guī)定的報銷比例結(jié)算，個人只需負(fù)擔(dān)應(yīng)由個人承擔(dān)部分的費用，其余部分由醫(yī)療保險基金承擔(dān)；高于病種限額付費標(biāo)準(zhǔn)的，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，嚴(yán)禁向患者轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān)。實施按病種付費有利于合理控制醫(yī)療費用，可切實減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金；當(dāng)被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補償。因此，醫(yī)療保險也具有保險的兩大職能：風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。即把個體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。
商業(yè)醫(yī)療保險
可分為報銷型醫(yī)療保險和賠償型醫(yī)療保險。
報銷型醫(yī)療保險是指患者在醫(yī)院里所花費的醫(yī)療費由保險公司來報銷，一般分門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險。
賠償型醫(yī)療保險是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據(jù)合同約定的金額來給付給患者治療及護(hù)理。一般分單項疾病保險與重大疾病保險。上述兩類醫(yī)療險有相同點但又有不同點，相同點是患病才能獲得保險給付，不同點主要是：普通醫(yī)療險屬全類型即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫(yī)療保險屬專項類即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險給付。保險公司推出的醫(yī)療保險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。