病種分值結算對參保人員有哪些好處？

病種分值如何影響參保人員的自付費用？

病種分值結算對醫(yī)療機構有哪些影響？

病種分值結算是否適用于所有疾病？

參保人員如何查詢自己的病種分值？

病種分值結算與總額預算控費機制有什么區(qū)別？


按病種分值結算辦法是我市基本醫(yī)保最重要的支付方式，也是保障基金安全的重要屏障。《東營市基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值結算辦法》文件初稿形成后，分別向各縣區(qū)人力資源社會保障部門、市直有關單位、定點醫(yī)療機構征求了意見，并根據(jù)相關意見對文件進行了修改完善，報政策法規(guī)科進行了合法性審查，并經(jīng)3月16日局長辦公會議研究同意后，以規(guī)范性文件印發(fā)實施。

本《辦法》共三十九條，主要包含以下內容：

（一）適用范圍及評價對象。與本市社保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的、有住院報銷資格的醫(yī)療機構。

（二）評價來源及內容。各醫(yī)療機構及時、規(guī)范、完整、準確地向基本醫(yī)療保險結算信息網(wǎng)絡系統(tǒng)上傳參保職工和參保居民的就醫(yī)信息，作為社會保險經(jīng)辦機構年初撥款、費用審核、季度預結、年度結算、年度考核及調整分值、系數(shù)等的數(shù)據(jù)依據(jù)。

（三）評價的標準和程序。市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)各醫(yī)療機構結算期內收治的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民病種分值總和以及相應的等級系數(shù)，按季度確定醫(yī)療機構結算分值。

（四）結果的運用。在基本醫(yī)療保險基金總額預算控制的前提下，對結算期內協(xié)議管理醫(yī)療機構收治住院病例進行分值量化，確定協(xié)議管理醫(yī)療機構參與結算的分值和分值單價，在此基礎上對各協(xié)議管理醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險住院費用進行的預結和結算。

東營市人力資源和社會保障局

2018年7月6日