定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)管理的總體原則

總體原則是保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全有效運(yùn)行、維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金參與人的合法權(quán)益、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)管理的主要內(nèi)容

主要內(nèi)容包括：醫(yī)師準(zhǔn)入管理、醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為管理、醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核管理、醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)爭(zhēng)議處理管理、醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)信息管理、醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)相關(guān)檢查監(jiān)督管理等。

醫(yī)師準(zhǔn)入管理的具體要求

醫(yī)師準(zhǔn)入管理要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)?zhí)峁┗踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)服務(wù)的醫(yī)師進(jìn)行資格審查，審查醫(yī)師是否具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍、道德規(guī)范等。對(duì)于不符合準(zhǔn)入條件的醫(yī)師，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為管理的基本原則

醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為管理基本原則是嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕過度醫(yī)療、不合理診療等行為的發(fā)生。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為管理制度，對(duì)醫(yī)師的診療規(guī)范、用藥合理性、醫(yī)療費(fèi)用合理性等方面進(jìn)行監(jiān)督管理。

醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核管理的重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核管理重點(diǎn)內(nèi)容包括：醫(yī)師的臨床診療技術(shù)水平、醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和能力、醫(yī)師的醫(yī)療文書書寫情況、患者對(duì)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核制度，對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定期考核，考核結(jié)果作為醫(yī)師續(xù)約、晉級(jí)、獎(jiǎng)勵(lì)等方面的依據(jù)。

醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)爭(zhēng)議處理管理的主要程序

醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)爭(zhēng)議處理管理主要程序包括：患者提出爭(zhēng)議申請(qǐng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查處理、醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)調(diào)解、醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)爭(zhēng)議處理專家委員會(huì)處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)爭(zhēng)議處理制度，妥善處理醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)爭(zhēng)議，維護(hù)患者的合法權(quán)益。

醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)信息管理的基本要求

醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)信息管理基本要求是建立健全醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等信息進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、分析和利用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)信息管理制度，確保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。


一、文件出臺(tái)的相關(guān)背景是什么？

2012年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》（國辦發(fā)〔2012〕20號(hào)），提出要“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”。在隨后的深化醫(yī)改工作任務(wù)中都列為重要內(nèi)容，包括2016年、2017年國家和省深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)也再次強(qiáng)調(diào)要做好此項(xiàng)工作。國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）也提出“積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理”。可以看出，每年的醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)都在不斷強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，因此，建立定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)管理辦法是近年來醫(yī)療保險(xiǎn)管理上改革創(chuàng)新的重要任務(wù)。

從全國大部分省份的工作情況看，已有多個(gè)省市出臺(tái)了本地醫(yī)師相關(guān)管理辦法，包括海南、廣西、湖北、江西、山東、浙江、吉林等省份出臺(tái)了相關(guān)文件，在制度層面對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為進(jìn)行了規(guī)范，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管得到了延伸，構(gòu)建起精確化的監(jiān)管新模式。我省遵義市在2012年也先期開展此項(xiàng)工作，取得了積極成效。對(duì)我省而言，建立定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)管理辦法，并輔以醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)管，建立起事前、事中、事后的完善監(jiān)管體系，可以有效發(fā)揮多管齊下的管理效應(yīng)。

正是在這一背景下，我們?cè)诮梃b省內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)做法的基礎(chǔ)上，認(rèn)真調(diào)查研究，進(jìn)一步征求省衛(wèi)生計(jì)生委、以及定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位的意見和建議，最終擬定《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)管理辦法》。