市級統(tǒng)籌后，職工醫(yī)保繳費方式有何變化？
實施市級統(tǒng)籌后，職工醫(yī)保繳費方式將進行優(yōu)化調(diào)整。用人單位和職工個人繳納的職工醫(yī)保費將統(tǒng)一劃入市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不再繳納區(qū)縣級基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。具體繳費比例及計繳基數(shù)將根據(jù)市級統(tǒng)籌要求和本地實際情況進行調(diào)整。
職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的范圍和內(nèi)容包括哪些？
市級統(tǒng)籌的范圍包括全市符合基本醫(yī)療保險參保條件的職工和城鄉(xiāng)居民。市級統(tǒng)籌的內(nèi)容主要包括：職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的籌集和管理；職工基本醫(yī)療保險基金的調(diào)劑使用；職工基本醫(yī)療保險待遇的支付；職工基本醫(yī)療保險管理服務(wù)等。
市級統(tǒng)籌后，參保人員的醫(yī)療待遇是否會有變化？
實施市級統(tǒng)籌后，參保人員的醫(yī)療待遇總體上將得到提升。統(tǒng)一待遇標準，參保人員在全市范圍內(nèi)就醫(yī)將享受基本相同的醫(yī)療待遇。優(yōu)化報銷流程，參保人員異地就醫(yī)將更加便捷，報銷手續(xù)將進一步簡化。
如何保障市級統(tǒng)籌平穩(wěn)實施？
為保障市級統(tǒng)籌平穩(wěn)實施，將采取以下措施：加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進各項工作。優(yōu)化管理機制，建立健全市級統(tǒng)籌基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理、待遇支付管理等制度體系。完善信息系統(tǒng)，整合全市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)市、區(qū)縣、醫(yī)療機構(gòu)之間信息互聯(lián)互通。
市級統(tǒng)籌后，如何加強醫(yī)療服務(wù)管理？
市級統(tǒng)籌后，將加強醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過制定醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、開展醫(yī)療服務(wù)評價、建立醫(yī)療服務(wù)投訴受理機制等措施，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。同時，將加強醫(yī)療費用審核，防止不合理醫(yī)療費用支出，維護參保人員和基金的合法權(quán)益。
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將市人社局、市財政局、市編委辦、市審計局制定的《關(guān)于推進哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》予以轉(zhuǎn)發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。
2015年12月29日
關(guān)于推進哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)則暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）和《黑龍江省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人社廳等部門關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作意見的通知》（黑政辦發(fā)〔2012〕69號）精神，進一步整合醫(yī)療保險管理資源，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次和保障水平，促進基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就推進我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作提出如下意見：
一、指導(dǎo)思想
按照統(tǒng)籌安排、協(xié)調(diào)發(fā)展、完善措施、規(guī)范管理、穩(wěn)步推進的工作思路，有計劃、分步驟地推進實施市級統(tǒng)籌工作，確保全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度健康穩(wěn)定發(fā)展，促進社會和諧穩(wěn)定。
二、基本原則
市級統(tǒng)籌工作要堅持政府主導(dǎo)，精心組織，穩(wěn)步實施；堅持政策統(tǒng)一、基金共濟、分級管理和運行一體的工作模式，增強基金抵御風(fēng)險能力；堅持區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，提高基本醫(yī)療保險服務(wù)管理水平。
三、工作目標
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)一實行市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)參保范圍和對象、繳費基數(shù)和繳費費率、待遇標準和費用結(jié)算、經(jīng)辦流程和業(yè)務(wù)標準以及政策和信息系統(tǒng)管理的統(tǒng)一，確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金征繳、支付、監(jiān)控的功能和水平得到有效提升。
四、時間進度
2015年底，出臺我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見，各縣（市）做好市級統(tǒng)籌準備工作，并全面啟動城鎮(zhèn)居民大病保險；2016-2017年，實現(xiàn)雙城區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)各縣（市）“四統(tǒng)一”，即統(tǒng)一籌資標準、待遇標準、信息系統(tǒng)和經(jīng)辦管理；2018年，力爭實現(xiàn)基金的統(tǒng)一管理。
五、統(tǒng)籌模式
哈爾濱市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險自啟動至今始終執(zhí)行統(tǒng)一政策、實行統(tǒng)一管理。本次意見所稱市級統(tǒng)籌，是指各縣（市）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策、繳費基數(shù)和比例、待遇標準、業(yè)務(wù)規(guī)程和信息系統(tǒng)的統(tǒng)一。
（一）統(tǒng)一籌資標準
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資標準
（1）參保范圍?？h（市）企業(yè)及其職工；國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其工作人員；個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員；在城鎮(zhèn)注冊和經(jīng)營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、進城務(wù)工人員等。
（2）繳費基數(shù)。按照各縣（市）上年度在崗職工平均工資的平均數(shù)確定繳費基數(shù)。每年繳費基數(shù)由市人社部門根據(jù)市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一調(diào)整。
（3）繳費費率?？h（市）用人單位基本醫(yī)療保險繳費費率統(tǒng)一執(zhí)行6%，在職職工個人繳費費率為2%；在此基礎(chǔ)上，逐步過渡到市本級繳費比例。
（4）繳費方式。統(tǒng)一執(zhí)行按月繳費，對財政部門負責(zé)安排基本醫(yī)療保險費預(yù)算的單位，其繳納的基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療救助金等由同級財政部門列入預(yù)算，并按時撥付到用人單位，再由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦部門繳納，不得由財政部門直接劃撥。個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費由單位代扣代繳。
（5）繳費年限。參保人員繳納醫(yī)療保險費年限需男滿30年、女滿25年（含視同繳費年限），且實際繳費年限不少于15年。
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準
（1）參保范圍。18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民（簡稱成人居民）；未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）、各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可龋ê喎Q學(xué)生兒童）。
（2）籌資標準?？h（市）執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險標準，成人居民籌資標準為每人每年500元，其中個人繳納120元；學(xué)生兒童籌資標準為每人每年430元，其中個人繳納50元。
（3）政府補助。2015年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助標準調(diào)整為人均380元，對低保對象、重度殘疾人員、低保家庭的學(xué)生兒童和低收入家庭60周歲以上老年人等困難人群的個人繳費部分，政府將額外再給予相應(yīng)補助。如國家補助標準進行調(diào)整，我市將相應(yīng)調(diào)整。
（二）統(tǒng)一待遇水平
1.職工醫(yī)療保險待遇
（1）報銷范圍。按照國家和省、市規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項目》和《服務(wù)設(shè)施范圍》標準執(zhí)行，對超目錄范圍的要規(guī)范剔除，對未納入目錄規(guī)定范圍的要按要求納入。
（2）報銷比例。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用在醫(yī)療保險統(tǒng)籌金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌金支付比例不低于75%。
（3）住院起付線。參保職工住院起付標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)240元，二級醫(yī)療機構(gòu)480元，三級醫(yī)療機構(gòu)720元。各縣（市）應(yīng)逐步規(guī)范至此標準。
（4）最高支付限額。醫(yī)療保險統(tǒng)籌金最高支付限額按一年期核算，應(yīng)達到國家規(guī)定的上年度在崗職工平均工資的4倍。
（5）特殊疾病門診待遇。逐步完善特殊疾病門診政策，健全特殊疾病門診病種。對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥血液腹膜透析、肝腎移植術(shù)后抗排異治療等特殊疾病門診治療給予政策傾斜，原則上統(tǒng)籌基金支付比例不低于80%。
（6）特殊慢性病門診醫(yī)療待遇。逐步推進建立特殊慢性病門診醫(yī)療費補貼制度，擴大補貼范圍，支付方式逐步實現(xiàn)后付制。
2.居民基本醫(yī)療保險待遇
哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行統(tǒng)一標準，各縣（市）應(yīng)嚴格按照市本級現(xiàn)行相應(yīng)政策標準，逐步提高本地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。
（1）報銷范圍。按照國家和省、市規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項目》和《服務(wù)設(shè)施范圍》標準執(zhí)行，對超目錄范圍的要規(guī)范剔除，未納入目錄規(guī)定范圍的要按要求納入。
（2）報銷比例。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用在醫(yī)療保險統(tǒng)籌金起付標準以上、最高支付限額以下部分，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例不低于70%。
（3）住院起付線。成人居民：三級醫(yī)院720元、二級醫(yī)院480元、一級240元、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元；學(xué)生兒童：三級醫(yī)院400元、二級醫(yī)院300元、一級醫(yī)院200元、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院150元。
（4）最高支付限額。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額按一年期核算，應(yīng)達到本地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。